PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP

    Các bác sỹ có thể đề nghị bệnh nhân phẫu thuật tuyến giáp trong 4 trường hợp sau:

1. Bệnh nhân có nhân giáp nghi ung thư.

2. Bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định ung thư tuyến giáp.

3. Bệnh nhân có nhân giáp hoặc bướu giáp gây triệu chứng tại chỗ: chèn ép khí quản, gây khó nuốt hoặc ảnh hưởng tới thẩm mỹ.

4. Bệnh nhân có nhân giáp hoặc bướu giáp gây triệu chứng cường giáp do sản xuất dư thừa hormone tuyến giáp: bướu nhân độc, đa nhân độc hoặc trong bệnh lý Basedow.

    Phẫu thuật viên sẽ trao đổi với bệnh nhân về loại phẫu thuật tuyến giáp được chỉ định. Thông thường, phẫu thuật tuyến giáp được chia thành phẫu thuật cắt giáp bán phần và cắt giáp toàn bộ. Phẫu thuật cắt giáp bán phần bao gồm:

1. Phẫu thuật sinh thiết giáp mở: Đây là một phương pháp ít dùng, trong đó phẫu thuật viên sẽ cắt bỏ nhân giáp bằng đường trực tiếp.

2. Phẫu thuật cắt một thuỳ giáp: Phẫu thuật viên sẽ cắt bỏ 1 bên (1 thuỳ) tuyến giáp.

3. Phẫu thuật cắt eo giáp: Phẫu thuật viên sẽ cắt bỏ eo giáp – 1 chiếc “cầu” nối giữa 2 thuỳ giáp. Chỉ định trong trường hợp u nhỏ khu trú tại eo giáp.

4. Phẫu thuật cắt toàn bộ hoặc gần toàn bộ tuyến giáp: Phẫu thuật viên sẽ cắt bỏ toàn bộ hoặc phần lớn mô tuyến giáp. (Hình 1)

    Chỉ định cắt tuyến giáp phụ thuộc vào bệnh lý tuyến giáp. Ví dụ, trong trường hợp u giáp đơn độc, khu trú tại một thuỳ giáp, các bác sỹ có thể chỉ định cắt một thuỳ giáp. Tuy nhiên, trong trường hợp bệnh nhân có bướu giáp 2 thuỳ hoặc ung thư giáp kích thước lớn, các bác sỹ thường chỉ định cắt toàn bộ tuyến giáp. Mặc dù vậy, quyết định cắt giáp bán phần hay toàn bộ là một lựa chọn phức tạp cả về mặt chuyên môn lẫn về mặt cá nhân. Do đó, bệnh nhân cần có sự trao đổi kỹ lưỡng với phẫu thuật viên và bác sỹ chuyên khoa nội tiết về chỉ định phẫu thuật.

Hình 1: Phẫu thuật cắt giáp toàn phần (total) và bán phần (hemi)

NHỮNG VẤN ĐỀ CẦN CÂN NHẮC

1. TẠI SAO TÔI CẦN PHẢI PHẪU THUẬT?

Nguyên nhân phổ biến nhất của phẫu thuật tuyến giáp là để cắt bỏ u/nhân giáp nghi ngờ ác tính trên bệnh phẩm chọc hút tế bào bằng kim nhỏ. Các bác sỹ sẽ chỉ định phẫu thuật trong các trường hợp:

1. Ung thư tuyến giáp thể nhú

2. Nghi ngờ ung thư (tân sản nang hoặc tế bào học không điển hình)

3. Kết quả tế bào học không xác định

4. Xét nghiệm dấu ấn phân tử trên bệnh phẩm gợi ý nguy cơ ác tính

Chỉ định phẫu thuật cũng có thể được cân nhắc trên các bệnh nhân u giáp lành tính có kích thước lớn, u tăng kích thước hoặc gây triệu chứng (khó nuốt, nuốt vướng…). Phẫu thuật cũng là một phương pháp điều trị cường giáp (gặp trong bệnh Basedow hoặc bướu nhân độc), điều trị bướu giáp kích thước lớn hoặc đa nhân, hoặc bất kỳ bướu giáp nào có thể gây triệu chứng.

2. CÓ PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ KHÁC KHÔNG?

Chỉ định tuyệt đối phẫu thuật cắt giáp trong hợp bệnh nhân có u/nhân giáp nghi ngờ ung thư. Trong các trường hợp không nghi ngờ ác tính, bệnh nhân có thể có các lựa chọn khác ngoài phẫu thuật. Do đó, bệnh nhân cần trao đổi với bác sỹ chuyên khoa về các bệnh tuyến giáp để biết các lựa chọn điều trị khác.

3. TÔI CẦN ĐƯỢC ĐÁNH GIÁ TRƯỚC PHẪU THUẬT NHƯ THẾ NÀO?

Tương tự như các phẫu thuật khác, tất cả các bệnh nhân phẫu thuật tuyến giáp cần được đánh giá trước mổ một cách kỹ lưỡng, thông qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng, trong đó bao gồm đánh giá chức năng tim mạch và hô hấp. Điện tâm đồ và chụp X-quang ngực thẳng trước phẫu thuật được khuyến cáo trên các bệnh nhân trên 45 tuổi có triệu chứng của bệnh lý tim mạch. Xét nghiệm máu cũng rất cần thiết để phát hiện các rối loạn đông máu nếu có.

Quan trọng hơn, tất cả các bệnh nhân có thay đổi về giọng nói hoặc có tiền sử phẫu thuật vùng cổ trước đây (phẫu thuật giáp trạng, cận giáp trạng, phẫu thuật cột sống cổ, động mạch cảnh, vv) và/hoặc nghi ngờ ung thư tuyến giáp xâm lấn, cần được đánh giá chức năng dây thanh âm thường xuyên trước phẫu thuật. Đây là biện pháp cần thiết để đánh giá chức năng của dây thần kinh thanh quản quặt ngược (chi phối vận động dây thanh âm) có bình thường hay không.

Cuối cùng, trong một số trường hợp hiếm gặp ung thư tuyến giáp thể tuỷ, bệnh nhân sẽ cần được đánh giá phát hiện các hội chứng có tính chất gia đình. Các hội chứng này biểu hiện bởi các u nội tiết, bao gồm u tuyến thượng thận (u tuỷ thượng thận), u tuyến cận giáp gây triệu chứng cường cận giáp do giải phóng dư thừa hormone cận giáp.
 

4. PHẪU THUẬT CÓ NHỮNG NGUY CƠ GÌ?

Đối với các phẫu thuật viên có kinh nghiệm, phẫu thuật cắt giáp nhìn chung rất an toàn. Biến chứng là không phổ biến, tuy nhiên, các biến chứng nghiêm trọng nhất có thể xảy ra bao gồm:

1. Chảy máu trong những giờ đầu sau mổ, có thể gây suy hô hấp cấp tính.

2. Tổn thương dây thần kinh thanh quản quặt ngược, có thể gây khàn tiếng tạm thời hoặc vĩnh viễn, thậm chí gây suy hô hấp trong trường hợp cả 2 dây thần kinh 2 bên đều bị tổn thương.

3. Tổn thương các tuyến cận giáp có vai trò điều chỉnh nồng độ calci máu, gây ra các triệu chứng suy cận giáp và hạ calci máu tạm thời, hoặc đôi khi vĩnh viễn trong một số trường hợp hiếm.

             Tuyến giáp và các tuyến cận giáp

Tai biến và biến chứng thường gặp hơn ở những trường hợp u giáp xâm lấn, ung thư giáp có di căn hạch, bệnh nhân phẫu thuật cắt giáp lại, và trong trường hợp u giáp thòng trung thất (u phát triển xuống dưới xương đòn). Nhìn chung, tỷ lệ biến chứng nặng trong phẫu thuật tuyến giáp là dưới 2%. Tuy nhiên, nguy cơ tai biến biến chứng được chia sẻ với bệnh nhân nên xuất phát từ kinh nghiệm của phẫu thuật viên hơn là từ trong y văn. Trước khi đồng ý phẫu thuật, bệnh nhân cần được giải thích về lý do cần phải phẫu thuật, các nguy cơ tai biến, biến chứng, cũng như lợi ích của phẫu thuật, các phương pháp điều trị khác không phải phẫu thuật nếu có.

5.CÓ BAO NHIÊU PHẦN TUYẾN GIÁP CỦA TÔI CẦN PHẢI ĐƯỢC CẮT BỎ?

Phẫu thuật viên sẽ giải thích cho bệnh nhân về phương pháp phẫu thuật được dự kiến, ví dụ như cắt 1 thuỳ giáp, hay cắt toàn bộ tuyến giáp, và lý do lựa chọn phương pháp phẫu thuật này.

Đối với các bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể nhú hoặc thể nang, phần nhiều phẫu thuật viên sẽ chỉ định phẫu thuật cắt gần toàn bộ tuyến giáp hoặc toàn bộ tuyến giáp nếu bệnh nhân cần phải điều trị Iod phóng xạ sau phẫu thuật. Đối với ung thư giáp xâm lấn kích thước lớn trên 1.5 cm hoặc ung thư tuyến giáp thể tuỷ, các bác sỹ sẽ thực hiện vét hạch cổ để loại bỏ hạch vùng có khả năng di căn.

Phẫu thuật cắt 1 thuỳ giáp có thể được chỉ định trong trường hợp nhân giáp đơn độc gây cường giáp hoặc u giáp lành tính khu trú tại 1 thuỳ giáp gây biến chứng chèn ép, khàn tiếng, khó thở  hoặc khó nuốt. Phẫu thuật cắt giáp toàn bộ hoặc gần toàn bộ có thể được cân nhắc trong các trường hợp bệnh nhân mắc Basedow hoặc bướu giáp đa nhân kích thước lớn.

6.TÔI CÓ CẦN UỐNG HORMONE TUYẾN GIÁP SAU PHẪU THUẬT KHÔNG?

Câu trả lời phụ thuộc vào có bao nhiêu phần mô giáp được cắt bỏ. Khoảng 80% số trường hợp bệnh nhân được phẫu thuật cắt 1 thuỳ giáp không cần bổ sung hormone tuyến giáp, TRỪ KHI bệnh nhân đã cần phải bổ sung hormone giáp do bệnh lý suy giáp trước đó (ví dụ như trong viêm giáp Hashimoto) hoặc kết quả xét nghiệm máu cho thấy nồng độ hormone giáp dưới ngưỡng bình thường. Nếu bệnh nhân cần phải cắt giáp toàn bộ, hoặc đã cắt giáp bán phần từ trước, và lần này phẫu thuật cắt mô giáp còn lại, thì cơ thể bệnh nhân sẽ không còn khả năng sản sinh hormone tuyến giáp nội sinh nữa. Do đó, lúc này người bệnh chắc chắn sẽ cần uống hormone tuyến giáp bổ sung suốt đời.

7. TÔI KỲ VỌNG ĐƯỢC NHỮNG GÌ KHI QUYẾT ĐỊNH PHẪU THUẬT?

Sau khi quyết định đồng ý phẫu thuật, bệnh nhân sẽ được lên lịch đánh giá toàn thân trước mổ (xem ở trên). Bệnh nhân không được ăn hoặc uống sau nửa đêm của ngày trước phẫu thuật, và nên để trang sức và đồ đạc có giá trị ở nhà.

Thời gian phẫu thuật thường khoảng 2 giờ, sau đó bệnh nhân sẽ được chuyển sang phòng hồi tỉnh. Phẫu thuật viên có thể sử dụng đường rạch cổ tiêu chuẩn, hoặc có thể tiếp cận tuyến giáp thông qua một đường rạch nhỏ với hỗ trợ của camera (đây được gọi là phẫu thuật cắt giáp xâm lấn tối thiểu có video hỗ trợ). Trong những trường hợp đặc biệt, phẫu thuật cắt giáp có thể được thực hiện với robot hỗ trợ qua các đường rạch nhỏ ở nách hoặc sau gáy. Các bác sỹ có thể sẽ đặt dẫn lưu vết mổ (thường được rút sau phẫu thuật). Bệnh nhân có thể bị đau rát họng do đặt ống nội khí quản lúc gây mê. Ngay sau khi thoát mê và hồi tỉnh hoàn toàn, bệnh nhân có thể được ăn uống nhẹ. Nhiều bệnh nhân sau phẫu thuật cắt 1 thuỳ giáp có thể về nhà ngay trong ngày sau một thời gian theo dõi hậu phẫu tại bệnh viện. Một số bệnh nhân lại cần phải theo dõi tại bệnh viện qua đêm và ra viện vào sáng hôm sau.

8. BỆNH NHÂN CÓ BỊ GIỚI HẠN VỀ HOẠT ĐỘNG THỂ CHẤT SAU PHẪU THUẬT KHÔNG?

Theo quan điểm của hầu hết phẫu thuật viên, bệnh nhân nên hạn chế vận động mạnh sau phẫu thuật từ vài ngày đến vài tuần, lý do chủ yếu là để hạn chế nguy cơ hình thành khối máu tụ sau mổ và toác vết mổ. Những hạn chế kể trên là rất nhẹ nhàng, thường bệnh nhân sẽ có thể quay trở lại mức vận động hàng ngày ngay sau kết thúc thời gian hạn chế. Bệnh nhân có thể sinh hoạt như bình thường ngay từ ngày hậu phẫu đầu tiên. Các môn thể thao nặng như bơi lội, và các hoạt động liên quan đến mang vác nặng nên được trì hoãn sau mổ tối thiểu là 10 ngày đến 2 tuần.

9. LIỆU TÔI CÓ QUAY TRỞ LẠI CUỘC SỐNG BÌNH THƯỜNG SAU PHẪU THUẬT ĐƯỢC KHÔNG?

Hoàn toàn có thể. Ngày sau khi kết thúc giai đoạn hậu phẫu, bệnh nhân có thể thực hiện các hoạt động thường ngày như trước khi phẫu thuật. Một số bệnh nhân có suy giáp sau mổ cần phải điều trị nội tiết, nhất là trong trường hợp cắt toàn bộ tuyến giáp. Thông thường, trong các trường hợp này, bệnh nhân sẽ được điều trị nội tiết ngay sau khi phẫu thuật, kể cả khi có kế hoạch điều trị Iod phóng xạ sau mổ.

Nguồn: Dịch từ https://www.thyroid.org/ - Hiệp hội Tuyến giáp Hoa Kỳ

Đường dẫn: https://www.thyroid.org/thyroid-surgery/

Biên dịch: BS. Phạm Quang Huy - Khoa Nội Vú – Phụ khoa – Đầu cổ theo yêu cầu, ThS.BS. Lê Công Định - Khoa Chăm sóc giảm nhẹ

Hiệu đính: ThS. BS. Nguyễn Thanh Hằng - Phòng HTQT-NCKH