VAI TRÒ CỦA CÁC BIỆN PHÁP TIÊU HỦY TẠI CHỖ KHỐI U GAN TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN

Ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG - Hepatocellular Carcinoma - HCC) là ung thư gan nguyên phát, xuất phát từ tế bào gan, là loại tổn thương thường gặp nhất, chiếm khoảng 90% trong các loại ung thư tại gan. Theo Globocan 2020, tại Việt Nam, ung thư gan đứng hàng thứ nhất kể cả về tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong. Mỗi năm có khoảng 26416 ca mới mắc (chiếm 14,5%) và 25272 ca tử vong (chiếm 20,6%); đứng vị trí số 1 trong số các ung thư thường gặp ở nam; đứng vị trí thứ 5 trong số các ung thư thường gặp ở nữ giới. UTBMTBG giai đoạn sớm thường không có triệu chứng lâm sàng đặc hiệu, bệnh được phát hiện chủ yếu khi người bệnh đi khám sức khoẻ định kỳ. Khi bệnh đã có biểu hiện lâm sàng như gầy sút cân, chán ăn, mệt mỏi, đau hạ sườn phải, vàng da, chướng bụng thì thường bệnh đã ở giai đoạn muộn.

Tỉ lệ mắc mới và tử vong của các loại ung thư tại Việt Nam (Theo Globocan 2020)
 

Hiện nay có nhiều phương pháp điều trị UTBMTBG: phẫu thuật, xạ trị, các phương pháp điện quang can thiệp, điều trị toàn thân (thuốc đích, miễn dịch) và điều trị triệu chứng, hỗ trợ. Việc lựa chọn phương pháp phù hợp tùy thuộc và giai đoạn bệnh, thể trạng của từng bệnh nhân (cá thể hóa điều trị).

Các phương pháp điều trị UTBMTBG (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6920285/)
 

Trong bài viết hôm nay chúng tôi xin đề cập đến phương pháp Tiêu hủy tại chỗ khối u gan trong điều trị UTBMTBG (Locoablative Therapy).

Tiêu hủy tại chỗ khối u gan là phương pháp thay thế cho phẫu thuật đối với những u kích thước nhỏ (dưới 3 khối và kích thước <3cm; hoặc 1 u kích thước < 5cm; những trường hợp u > 5cm thì cần được hội chẩn), với ưu điểm là bảo tồn nhu mô gan, tỉ lệ biến chứng và tử vong thấp hơn so với cắt gan. Các phương pháp chính bao gồm: sử dụng hóa chất (tiêm cồn khối u gan qua da - PEA) và sử dụng năng lượng. Trong loại sử dụng năng lượng được chia thành sử dụng nhiệt (đốt sóng cao tần – RFA, vi sóng – MWA, điều trị áp lạnh – Cryoablation) và không sử dụng nhiệt (xung điện trường không thể đảo ngược – IRE, liệu pháp lase, liệu pháp siêu âm).

Tại Việt Nam các phương pháp Tiêu hủy tại chỗ trong điều trị UTBMTBG được sử dụng chủ yếu là tiêm cồn khối u gan qua da (PEA), đốt sóng cao tần (RFA) và vi sóng (MWA).

Tiềm cồn khối u gan qua da (PEA) là liệu pháp điều trị cục bộ đầu tiên được sử dụng lâm sàng trong điều trị UTBMTBG giai đoạn đầu. Trong kỹ thuật này, một hoặc nhiều kim được đưa qua da vào khối u dưới sự hướng dẫn của chẩn đoán hình ảnh. Ethanol tuyệt đối được tiêm vào khối u, với thể tích từ 1ml đến 10ml, tùy thuộc và kích thước khối u. Ethanol gây độc tế bào và khi xâm nhập và vi tuần hoàn khối u sẽ gây hoại tử đông máu, vón cục tiểu cầu và huyết khối mạch máu nhỏ gây thiếu máu cục bộ. Để đạt được hiệu quả điều trị hoại tử hoàn toàn khối u, PEA cần được thực hiện nhiều đợt và thời gian kéo dài trong nhiều tuần. Hiện nay PEA ít được sử dụng, chỉ được chỉ định khi các phương pháp đốt u không được sử dụng (vì lý do chuyên môn), và nếu được sử dụng thì chủ yếu với khối u < 2cm, chức năng gan kém.

Tiêm cồn tuyệt đối khối u gan qua da.
 

Đốt sóng cao tần u gan (RFA) và vi sóng (MWA) là những liệu phá được phát triển và ứng dụng nhiều hơn trong thời gian gần đây. Trái ngược với tác dụng gây độc tế bào cả tiêm cồn. RFA và MWA dựa vào nhiệt để làm tổn thương và tiêu diệt tế bào ung thư. Tổn thương do nhiệt và phá hủy tế bào ung thư gan cũng như các tế bào gan xung quanh tỷ lệ thuận với nhiệt độ và thời gian tiếp xúc. Hiệu quả điều trị khi nhiệt độ quanh kim đốt đạt khoảng từ 60-100 °C, gây tổn thương tế bào gần như tức thời.

Đốt sóng cao tần u gan
 

Đốt sóng cao tần u gan (RFA) là phương pháp đốt u tại chỗ thường dùng nhất. Hiện được chỉ định để điều trị các khối u có kích thước < 3cm. Để đạt được hiệu quả tạo nhiệt phá hủy tế bào ung thư, một đếm ba kim đốt được đưa qua khối khu, và đầu đốt xuyên qua u ít nhất 5mm. Dòng điện xoay chiều trong đầu kim phát ra sóng vô tuyến với tần số từ 300 đến 500 kHz, tạo ra nhiệt làm nóng mô theo hướng ly tâm, từ đó gây hoại tử, cháy mô tế bào xung quanh. Một số yếu tố hạn chế khác của RFA là hiệu ứng tản nhiệt, làm giảm hiệu quả điều trị với các khối u quanh mạch máu, do mất máu vào các mạch máu lớn. Đối với các u gần mạch máu lướn, các liệu pháp khác thay thế được ưu tiên hơn. Thời gian thực hiện thủ thuật thường giao động từ 10 đến 16 phút mỗi khối u, tùy thuộc vào kích thước của nó. Đốt sóng cao tần u gan tốt hơn tiêm cồn qua da về cả tỉ lệ đáp ứng và tỉ lệ sống thêm. Đốt sóng cao tần u gan (RFA) thường được sử dụng điều trị cho UTBMTBG dưới 3cm và không gần các mạch máu lớn.

Hệ thống máy và kim đốt sóng cao tần u gan (RFA)
 

Vi sóng (MWA) tương tự như đốt sóng cao tần (RFA) khi sử dụng một hay nhiều kim qua da vào khối u, dưới hướng dẫn của chẩn đoán hình ảnh. Nhưng đơn giản hơn trong việc thiết lập vì không cần miếng nối đất (đồng thời loại bỏ nguy cơ bị bỏng miếng nối đất trong RFA). Hiệu quả tạo nhiệt của vi sóng đạt được bằng cách tạo ra một từ trường dao động nhanh xung quanh đầu phát (ăng-ten) ở tần số 900 MHz đến 2450 MHz (lớn hơn sóng cao tần từ 3000 đến 5000 lần). Trường điện từ này làm cho nước và phân tử khác cực giao động hàng tỷ lần mỗi giây, từ đó làm nóng các mô xung quanh đầu phát mà không bị ảnh hưởng bởi quá trình đun sôi, đốt cháy mô và hiệu ứng tản nhiệt. Vì những lý do này mà vi sóng (MWA) đạt được nhiệt độ trong khối u cao hơn, nhanh hơn, đồng đều hơn và trên một thể tích lớn hơn; mất ít thời gian hơn để thực hiện (dưới 10 phút cho mỗi khối u); và cũng có thể được sử dụng để điều trị các khối u lớn hơn cũng nhưn các khối u liền kề với các mạch máu lớn. Vi sóng (MWA) cho thấy kết quả đầu hứa hẹn trong điều trị nhưng đi cùng với đó là thách thức trong kiểm soát đặc biệt là những u sát bao, gần ống tiêu hóa, có thể tăng nguy cơ thủng tạng rỗng.

Vi sóng (MWA) trong điều trị u gan

Cả hai kỹ thuật đốt sóng cao tần (RFA) và vi sóng (MWA) đều đã được chứng minh là có tỷ lệ tái phát thấp sau 2 năm và có hiệu quả cao đối với tối đa ba khối u gan kích thước < 4cm.

Các biện pháp tiêu hủy tại chỗ khối u gan ngày càng phát triển cả về số lượng và kỹ thuật; thể hiện được vai trò quan trọng trong điều trị ung thư biểu mô tế bào gan, đặc biệt là các khối u nhỏ, giai đoạn đầu; có thể thay thế được cho phẫu thuật cắt gan trong từng trường hợp với nguy cơ tai biến và tử vong thấp hơn, trong khi tỷ lệ tái phát là không đổi.
 

Người viết: BS. Lê Đỗ Đạt – Khoa Chẩn đoán hình ảnh

Người duyệt: BSCKII. Nguyễn Đình Hướng – Trưởng khoa Chẩn đoán hình ảnh