CHẨN ĐOÁN SỚM VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI QUA NỘI SOI PHẾ QUẢN

Theo Globocan 2020, tại Việt Nam, ung thư phổi đứng thứ 02 trong các bệnh ung thư thường gặp, chiếm tỷ lệ 14,4% tương ứng 26.262 case mắc mới mỗi năm ở cả hai giới, chỉ sau ung thư gan. Ung thư phổi không tế bào nhỏ là nhóm ung thư phổi thường gặp tại Việt Nam cũng như trên thế giới (chiếm ~80%). Đa số bệnh nhân được phát hiện trong giai đoạn muộn và tiên lượng xấu, thời gian sống thêm rất ngắn. Việc chẩn đoán sớm và điều trị hiệu quả ung thư phổi là mục đích chính yếu của bác sĩ chuyên ngành ung thư, giúp tăng thời gian sống thêm và chất lượng cuộc sống cho người bệnh.

    Nội soi phế quản hiện nay có thể phát hiện sớm ung thư phổi dạng tại chỗ (TisN0M0 - Stage 0) thậm chí những tổn thương loạn sản tiền xâm lấn. Nhiều phương tiện điều trị hiệu quả như đốt điện, laser… được áp dụng ngày càng phổ biến, giúp tăng hiệu quả điều trị.

Globocan Vietnam 2020

1. NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG MỀM LÀ GÌ?

    Nội soi phế quản ống mềm là một thủ thuật y khoa, thực hiện thông qua việc sử dụng ống nội soi phế quản, đưa qua đường mũi hoặc miệng của người bệnh vào khí phế quản, thâm nhập vào sâu bên trong các nhánh phế quản để quan sát, lấy mẫu bệnh phẩm làm xét nghiệm hay điều trị các tổn thương.

    Trước khi thực hiện thủ thuật nội soi phế quản, bác sĩ sẽ tiến hành kiểm tra toàn diện thể trạng bệnh nhân có phù hợp để thực hiện nội soi hay không. Đặc biệt cần chú ý những bệnh nhân mắc các bệnh lý liên quan đến tim mạch, huyết học cũng như tình trạng sử dụng các thuốc chống đông máu, thuốc giảm đau (aspirin, ibuprofen...)…

Bệnh nhân trước khi tiến hành nội soi phế quản sẽ được gây tê hầu họng, đo chỉ số tim mạch và huyết áp. Trong suốt quá trình nội soi, người bệnh sẽ được kết nối với máy monitor nhằm theo dõi tình trạng bão hòa oxy SpO2, mạch và huyết áp. Chú ý, bệnh nhân cần nhịn ăn, uống ít nhất 6 giờ trước khi tiến hành nội soi nhằm tránh tình trạng kích thích làm trào ngược thức ăn vào đường hô hấp gây suy hô hấp.

    Sau khi kết thúc nội soi, người bệnh cần tiếp tục được theo dõi, sau từ 2-3 giờ nếu uống thử nước không bị sặc thì mới được ăn uống bình thường. Người bệnh có thể ho khạc đờm có máu trong 2-3 ngày đầu kể từ khi tiến hành nội soi và đây là triệu chứng hoàn toàn bình thường.

    Nội soi phế quản được coi là một thủ thuật can thiệp nên có thể xuất hiện một số biến chứng sau khi thực hiện như: choáng do phản ứng cường phế vị, tràn khí màng phổi, ho ra máu, sốt sau khi nội soi....

Hình ảnh mô tả nội soi phế quản

2. NỘI SOI PHẾ QUẢN CHẨN ĐOÁN SỚM UNG THƯ PHỔI?

    Hiện nay tỉ lệ sống 05 năm của ung thư phổi không tế bào nhỏ (NSCLC) khoảng 15%. Phát hiện chủ yếu ở giai đoạn muộn nên không thể điều trị triệt căn. Kể cả những giai đoạn sớm (stage 01 và 02), tỉ lệ sống 05 năm hiện nay cũng chỉ đạt 50-60%.

    Nhu cầu tầm soát để phát hiện sớm ung thư phổi, đặc biệt trên người nguy cơ cao hiện đang rất được quan tâm. Việc xét nghiệm dịch tiết, đờm để phát hiện tế bào ung thư có độ nhạy thấp do dễ sai sót trong khâu lấy hoặc xử lý mẫu. Do đó, nội soi phế quản là thủ thuật hàng đầu hiện nay trong việc chẩn đoán sớm ung thư phổi bên cạnh các phuong pháp chuẩn đoán hình ảnh.

2.1 Chỉ định Nội soi phế quản chẩn đoán bao gồm:

• Nghi ung thư phế quản phổi, u trung thất
• Dị vật đường thở
• Viêm phổi khó trị hay tái phát
• Bệnh phế nang, mô kẽ phổi
• Khó thở chưa rõ nguyên nhân
• Ho ra máu
• Ho kéo dài trên 2 tuần
• Xẹp phổi
• Tràn dịch màng phổi chưa rõ nguyên nhân
• Bất thường trên X quang ngực chưa chẩn đoán xác định
• Nghi thủng khí quản hay rò thực quản - khí quản
• Khàn tiếng
• Đánh giá thanh môn trước khi rút canuyn mở khí quản…

2.2 Chống chỉ định Nội soi phế quản bao gồm:

• Rối loạn đông máu
• Nhồi máu cơ tim trong vòng 2 tuần
• Rối loạn nhịp thất kèm rối loại huyết động
• Suy tim nặng
• Đau thắt ngực không ổn định

2.3 Các kỹ thuật chẩn đoán sử dụng trong nội soi phế quản:

2.3.1 Nội soi phế quản ống mềm với ánh sáng trắng:

    Hỗ trợ quan sát rõ ràng đường thở trung tâm, có thể chụp ảnh và ghi hình phục vụ cho công tác hội chẩn, lưu hồ sơ… tuy nhiên độ nhạy tương đối thấp.

2.3.2 Nội soi phế quản huỳnh quang (Autofluorescence bronchoscopy - AFB):

    Hỗ trợ phát hiện tổn thương phế quản tiền xâm lấn. Tuy nhiên, vẫn có tỷ lệ dương tính giả do những vùng có phát huỳnh quang bất thường nhưng mô học lành tính.

2.3.3 Nội soi phế quản độ phóng đại cao (High-magnification bronchoscopy):

    Tiến hành nội soi phế quản với dây soi thế hệ mới có độ phóng đại niêm mạc nội phế quản lên tới 100 - 110 lần, qua đó có thể quan sát rõ hơn hệ vi mạch bề mặt, hỗ trợ phát hiện sớm các loạn sản hay ung thư giai đoạn sớm.

2.3.4 Nội soi phế quản ánh sáng băng tần hẹp (Narrow band imaging - NBI):

   Hệ thống máy nội soi thế hệ mới có dải ánh sáng băng tần hẹp giúp quan sát rõ hơn mạng mạch máu dưới niêm mạc. Kỹ thuật này còn có khả năng phát hiện sự tăng sinh mạch, sự xoắn vặn bất thường của mạng lưới mạch máu trong quá trình sản sinh ung thư.

2.3.5 Chụp cắt lớp kết hợp quang học (Optical Coherence Tomography - OCT):

   Phương pháp này cho hình ảnh với độ phân giải cao của cấu trúc bên dưới bề mặt bằng cách dùng ánh sáng gần với bước sóng tia hồng ngoại thay thế cho việc sử dụng sóng siêu âm. OCT có thể thu nhận hình ảnh tế bào và vùng ngoại bào nhờ việc phân tích sự tán xạ với độ phân giải trong không gian rộng từ 3–15 m và sâu 2 mm, qua đó đưa ra hình ảnh gần như sát với mô học trong thành phế quản. Ngoài ra, OCT còn hỗ trợ phân biệt loạn sản, dị sản, tăng sản với mô bình thường, ung thư phổi tại chỗ với ung thư xâm lấn.

Hình ảnh phóng to của niêm mạc phế quản bằng nội soi phế quản độ phóng đại cao tại các vị trí phát huỳnh quang bất thường
được thiết lập bằng nội soi phế quản huỳnh quang.

2.4 Phương pháp sinh thiết xuyên phế quản:

    Có nhiều phương tiện để chẩn đoán bản chất tổn thương khu trú ngoại biên hay hạch to vùng trung thất, bao gồm phương tiện xâm lấn và không xâm lấn. Mỗi phương tiện có độ nhậy và độ đặc hiệu khác nhau.

2.4.1 Sinh thiết xuyên phế quản mù (blind transbronchial biopsy):

    Dành cho các tổn thương lan tỏa hay khu trú từng thùy hay phân thùy.

2.4.2 Sinh thiết kim nhỏ xuyên thành phế quản (transbronchial needle aspiration - TBNA):

    Kỹ thuật giúp lấy mẫu mô bệnh ít xâm lấn có giá trị chẩn đoán cao. Thực tế hiện nay tại các trung tâm nội soi trên thế giới và tại Việt nam, việc sử dụng TBNA còn rất hạn chế vì nhiều lý do:

• Đòi hỏi thủ thuật viên và trợ thủ nhiều kinh nghiệm.
• Thời gian thực hiện thủ thuật khá dài.
• Tăng nguy cơ hỏng ống nội soi phế quản
• Biến chứng chảy máu khi chọc phải mạch máu lớn.
• Bệnh phẩm thu được thưởng nhỏ, gây khó khăn cho bác sĩ giải phẩu bệnh.

2.4.3 Sinh thiết xuyên phế quản dưới hướng dẫn của X quang (transbronchial biopsy under guidance of fluoroscopy):

    Dành cho những tổn thương khu trú hay nốt đơn độc ngoại biên > 2 cm. Là kỹ thuật dễ áp dụng, hiệu quả cao và ít tai biến.

2.4.4 Phương pháp sinh thiết xuyên phế quản dưới hướng dẫn của siêu âm nội phế quản (TBNA endobronchial ultrasound TBNA-EBUS):

    Sinh thiết xuyên phế quản dưới hướng dẫn của siêu âm nội phế quản giúp phát hiện các khối u ngoại biên và hạch trung thất dễ dàng, giúp tăng khả năng lấy được mô bệnh và hạn chế tai biến thủ thuật.

III. NỘI SOI PHẾ QUẢN TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI

    Hiện nay, phẫu thuật vẫn được coi là phương pháp tốt nhất trong điều trị ung thư phổi giai đoạn sớm, với tỷ lệ sống thêm đạt 80-90% trong 5 năm. Tuy vậy nhược điểm là phải cắt bỏ một phần mô phổi bình thường, và bệnh nhân phải chịu các tai biến, biến chứng của một cuộc phẫu thuật.

    Nội soi phế quản là kỹ thuật ít xâm lấn điều trị ung thư phổi giai đoạn sớm có chi phí thấp hơn so với giải phẫu, với kết quả tương đương, có thể được dùng để điều trị ung thư phổi trong một số trường hợp có có chỉ định.

3.1 Một số phương pháp điều trị ung thư phổi thông qua nội soi phế quản:

3.1.1 Đốt điện nội phế quản:

    Sử dụng thòng lọng đưa dòng điện được chuyển hóa thành nhiệt để loại bỏ mô đích.

3.1.2 Argon Plasma Coagulation - APC:

    Sử dụng dòng plasma truyền năng lượng đồng nhất đến phá hủy khối u. APC hiệu quả với mô có kích thước vừa và nhỏ, nhưng kém hiệu quả với khối u to.

3.1.3 Liệu pháp áp lạnh (Cryotherapy):

     Gây chết tế bào do quá trình lạnh đông lặp đi lặp lại một cách nhanh chóng. Phương pháp này cho hiệu quả tốt với mô chứa nước, kém hiệu quả với mô ít mạch máu như sụn và mô liên kết.

3.1.4 Laser:

     Sử dụng tia laser năng lượng cao tích hợp qua nội soi phế quản để điều trị.

3.1.5 Liệu pháp quang động PDT (photodynamic therapy):

    Triệt tiêu tế bào ung thư thông qua tương tác giữa máy nhạy cảm ánh sáng chọn lọc u (tumor-selective photosensitizers) và ánh sáng laser. Sự kết hợp giữa các phân tử nhạy sáng với ánh sáng của các độ dài sóng đặc biệt và oxy tổ chức tạo ra những thể oxy hoạt hóa có khả năng gây hoại tử tế bào ung thư.

3.1.6 Xạ trị áp sát (Brachytherapy):

    Tiến hành bằng cách đặt nguồn phóng xạ tại chỗ áp sát khối u. Ưu điểm của phương pháp này là giúp giảm thiểu tổn thương mô lành hơn so với xạ trị ngoài. Trong trường hợp không có di căn hạch, tiến hành xạ trong với bệnh nhân ung thư phổi có thể cho kết quả tích cực.

IV. KẾT LUẬN:

    Việc lựa chọn kỹ thuật chẩn đoán và điều trị ung thư phổi thông qua nội soi phế quản phụ thuộc vào đặc tính tổn thương, tình trạng bệnh của từng bệnh nhân, thiết bị y tế của đơn vị điều trị. Bác sĩ điều trị cần phải kiểm tra cẩn thận, tùy theo điều kiện để áp dụng phương pháp tốt nhất trong chẩn đoán và điều trị.

Tài liệu tham khảo:

1. Mathur .Praveen N. ( 2012 ). Application of Laser, Electrocautery, Argon Plasma Coagulation, and Cryotherapy in Flexible Bronchoscopy ( 201-211 ). Ko-Pen Wang, Atul C. Mehta, J. Francis Turner. Flexible Bronchoscopy. Third Edition.

2. Ngô Thế           Hoàng, Phạm thị Vân Thanh, Lê Thượng Vũ, Trần Văn Ngọc. (2010) Nghiên cứu vai trò 9 sinh thiết phổi xuyên phế quản dưới hướng dẫn X quang trong chẩn đoán u phổi ngoại biên. Y Học TP Hồ Chí Minh; 14 (phụ bản số 1, chuyên đề nôi khoa):119.

3. Patel Rajesh R. and James P. Utz. (2012) Bronchoscopic Lung Biopsy (124-138). Ko-Pen Wang, Atul C. Mehta, J. Francis Turner. Flexible Bronchoscopy. Third Edition.

4. Shibuya, K., Nakajima, T.,et al. (2010) Narrow band imaging with high-resolution bronchovideoscopy: a new approach for visualizing angiogenesis in squamous cell lung carcinoma of the lung. Lung Cancer 69: 194–202.

Biên soạn: BS. Hồ Hoàng Nam - Khoa Nội soi - Thăm dò chức năng

Kiểm duyệt: TS.BS. Lê Thu Hà - Trưởng Khoa Nội I