NHỮNG LƯU Ý TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ GIAI ĐOẠN III

1. Ung thư phổi không tế bào nhỏ là gì?

Ung thư phổi là loại ung thư bắt đầu từ các tế bào của phổi. Theo số liệu thống kê năm 2020 của Globocan, ung thư phổi đứng thứ 2 về số ca mắc mới và đứng đầu về số ca tử vong do ung thư ở cả 2 giới trên toàn cầu. Ung thư phổi được chia thành 2 nhóm chính là ung thư phổi tế bào nhỏ (Small cell lung cancer – SCLC) chiếm khoảng 10 – 15% và ung thư phổi không tế bào nhỏ (Non-small cell lung cancer – NSCLC) chiếm khoảng 80 – 85%.

NSCLC lại được chia thành các dưới typ chính là: ung thư biểu mô tuyến, ung thư biểu mô vảy và ung thư biểu mô tế bào lớn. Các dưới typ này xuất phát từ các loại tế bào khác nhau của phổi nhưng được gộp chung một nhóm do chúng có tiên lượng và cách điều trị tương tự nhau.

2. Ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn III là giai đoạn điển hình của bệnh

Tiến triển của NSCLC cũng giống như tiến triển của các bệnh ung thư khác, trải qua 6 giai đoạn chính: giai đoạn khởi phát, giai đoạn tăng trưởng, giai đoạn thúc đẩy, giai đoạn chuyển biến, giai đoạn lan tràn và giai đoạn tiến triển (xâm lấn – di căn). Các giai đoạn này được chia thành 2 nhóm: giai đoạn tiền ung thư, tiền lâm sàng và giai đoạn lâm sàng.

Giai đoạn tiền ung thư, tiền lâm sàng là giai đoạn cơ thể bắt đầu hình thành các tổn thương và các tế bào ung thư. Các tế bào ung thư sẽ bắt đầu nhân đôi và hình thành khối u. Ở giai đoạn này, khối u còn rất nhỏ và chưa gây ra các triệu chứng. Giai đoạn tiền ung thư – tiền lâm sàng thường chiếm khoảng 75% tổng thời gian tiến triển tự nhiên của bệnh.

Giai đoạn lâm sàng chiếm 25% còn lại của thời gian tiến triển bệnh tự nhiên với sự xuất hiện của các triệu chứng lâm sàng.

Để phục vụ lựa chọn phương pháp điều trị hợp lý, trên lâm sàng các bác sĩ phân chia NSCLC thành 5 giai đoạn (từ giai đoạn 0 là sớm nhất đến giai đoạn IV là muộn nhất). Giai đoạn III của NSCLC là giai đoạn điển hình nhất của bệnh và thường có các triệu chứng do khối u gây ra.

3. Các triệu chứng của Ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn III

Hình 1:Hỏi bệnh và khám lâm sàng để phát hiện các triệu chứng của bệnh

Các triệu chứng có thể gặp trong NSCLC giai đoạn III (khi khối u chưa di căn xa) bao gồm:

• Ho: gặp trong khoảng 80% bệnh nhân, thường thấy thay đổi về tần suất và mức độ trên người hút thuốc, có thể ho khan hoặc kèm theo khạc đờm.

• Ho ra máu

• Khó thở

• Viêm phổi tái diễn một vị trí

• Tràn dịch màng phổi

• Đau ngực

• Đau vai, tay (hội chứng Pancoast Tobias)

• Hội chứng Horner (sụp mí, co đồng tử, không ra mồ hôi nửa mặt)

• Triệu chứng do chèn ép: khó nuốt, khàn tiếng, hội chứng tĩnh mạch chủ trên...

• Triệu chứng toàn thân như: gầy sút cân, mệt mỏi thường xuyên, rối loạn giấc ngủ…

4. Các xét nghiệm giúp chẩn đoán NSCLC và phân biệt với các bệnh lý khác

a. Chẩn đoán hình ảnh

• X quang ngực thẳng, nghiêng

• Chụp cắt lớp vi tính ngực, bụng, chậu

• Chụp cộng hưởng từ (MRI) não

• Xạ hình xương

• Chụp PET toàn thân khi cần

b. Các chất chỉ điểm u (dấu hiệu sinh học bướu): giúp chẩn đoán xác định u nguyên phát tại phổi hay chẩn đoán phân biệt u di căn từ vị trí khác.

• Các chất chỉ điểm u giúp chẩn đoán xác định: SCC, CEA, Cyfra21-1, ProGRP, NSE...

• Các chất chỉ điểm u giúp chẩn đoán phân biệt di căn phổi: CA 125, CA 15-3, CA 19-9, PSA,...

Một điểm cần lưu ý là các chất chỉ điểm u chỉ giúp các bác sĩ có thêm thông tin để chẩn đoán bệnh chứ không phải yếu tố tiên quyết để xác chẩn một người có phải ung thư phổi hay không. Không phải trường hợp NSCLC nào cũng thấy sự tăng cao của các chất chỉ điểm, và ngược lại, không phải trường hợp nào sự tăng cao của các chất chỉ điểm cũng là do bệnh ung thư.

c. Các phương pháp lấy bệnh phẩm xác định chẩn đoán giải phẫu bệnh: đây là các xét nghiệm quan trọng nhất để chẩn đoán bệnh ung thư phổi

• Nội soi phế quản: chải rửa tế bào, sinh thiết u.

• Chọc hút chẩn đoán tế bào hoặc sinh thiết u, hạch trung thất dưới hướng dẫn siêu âm qua nội soi (EBUS: endoscopic bronchial ultrasound; EUS: endoscopic ultrasound)

• Chọc hút kim nhỏ chẩn đoán tế bào tế bào học (FNAC) hoặc sinh thiết lõi kim (score biopsy) u hoặc tổn thương di căn (trực tiếp hay dưới hướng dẫn siêu âm hoặc chụp cắt lớp điện toán)

• Cắt u hoặc sinh thiết qua phẫu thuật mở hoặc nội soi lồng ngực hoặc trung thất (VATS: video-assisted thoracoscopy; VAM: video-assisted mediastinoscopy)

d. Các xét nghiệm giải trình tự gen: để tìm ra các gen có thể là nguyên nhân gây ung thư phổi cũng như phục vụ việc điều trị sau này.

5. Những lưu ý quan trọng

Sau khi bệnh nhân được tiến hành đầy đủ các xét nghiệm, với những trường hợp đã có bằng chứng về tế bào và mô bệnh học là NSCLC, các bác sĩ sẽ tổng hợp kết quả và phân giai đoạn bệnh cho bệnh nhân để có hướng điều trị phù hợp nhất. Như đã trình bày ở trên, NSCLC trên lâm sàng sẽ được phân chia thành 5 giai đoạn (từ giai đoạn 0 đến giai đoạn IV). Những thông tin quan trọng nhất để xác định giai đoạn lâm sàng bao gồm các đánh giá về:

· Kích thước và vị trí của u phổi nguyên phát, sự xâm lấn của u phổi tới các tổ chức xung quanh (màng phổi, thành ngực, cơ hoành, tim, thực quản, cột sống, khí quản, các mạch máu lớn, thần kinh…)

· U có lan tràn tới các vị trí khác của phổi cùng bên hay đối bên hay không

· Thông tin về vị trí hạch di căn nếu có (hạch trong phổi bệnh hoặc ở cạnh phế quản bên phổi bệnh, hạch rốn phổi bệnh, hạch trung thất, hạch ở phổi đối bên hay hạch ở vùng thượng đòn)

Đánh giá hạch di căn trung thất, rốn phổi rất quan trong trong việc xác định chính xác giai đoạn và khả năng phẫu thuật ngay, hay tiền phẫu với các liệu pháp toàn thân ( hóa trị, miễn dịch), xạ phối hợp…

· Ung thư đã lan tràn tới các cơ quan khác trong cơ thể hay chưa

NSCLC được xác định là ở giai đoạn III khi khối u đã tiến triển tại chỗ và có thể đã có di căn hạch nhưng chưa có hạch di căn ở thượng đòn, hạch ở phổi/trung thất đối bên và bệnh chưa có di căn xa.

Với NSCLC giai đoạn III, các điều trị sẽ có thể bao gồm: điều trị tại chỗ (phẫu thuật), điều trị tại vùng (xạ trị) hay điều trị toàn thân (điều trị hóa chất, điều trị đích, điều trị miễn dịch, sinh học). Lựa chọn điều trị phụ thuộc vào tình trạng từng bệnh nhân về: thể trạng chung của bệnh nhân, các bệnh lý nội/ngoại khoa khác và tình trạng khối u cũng như hạch bệnh. Nếu thể trạng bệnh nhân cho phép, chưa có di căn hạch hoặc mới chỉ di căn hạch ở phổi cùng bên, lựa chọn điều trị ưu tiên sẽ là phẫu thuật. Các trường hợp khác bệnh nhân sẽ được điều trị xạ trị kết hợp với các thuốc toàn thân.

Vói sự phát triển của sinh học phân tử, các liệu pháp điều trị nhắm đích và liệu pháp miễn dịch đuọc sử dụng trong giai đoạn này nhằm nâng cao kết quả điều trị, giảm tái phát kéo dài sống còn. Các liệu pháp này có thể đuọc sử dụng trước mổ, sau mổ như biện pháp bổ trợ và sau hóa xạ đồng thời nên cần lưu ý những xét nghiệm đánh gái khả năng điều trị như xét nghiêm tìm đột biến EGFR, đánh gái PD-L1.

  Mặc dù các lựa chọn điều trị đa dạng nhưng kết quả điều trị của NSCLC ở giai đoạn này (giai đoạn tiến triển tại vùng) còn hạn chế do khối u đã tiến triển, cơ hội chữa khỏi bệnh không cao. Tỷ lệ sống thêm 5 năm theo thống kê của Mỹ (SEER - Surveillance, Epidemiology, and End Results Program):

•     Tất cả giai đoạn: 24,9%

•     Giai đoạn tại chỗ: 63,1%

•     Giai đoạn tại vùng: 35,4%

•     Giai đoạn di căn: 6,9%

Do đó để gia tăng cơ hội chữa khỏi thì cách tốt nhất là phát hiện bệnh và chẩn đoán sớm khi khối u chưa gây ra triệu chứng lâm sàng (giai đoạn tại chỗ). Để làm được điều này, cần tiến hành làm các xét nghiệm sàng lọc và chẩn đoán sớm ở nhóm người có các yếu tố nguy cơ cao của ung thư phổi.

6. Các yếu tố nguy cơ của ung thư phổi

• Thuốc lá: ước tính 80 - 90% ung thư phổi liên quan đến thuốc lá. Nguy cơ ung thư phổi tăng theo thời gian và số lượng thuốc lá. Một người hút một gói thuốc mỗi ngày có nguy cơ mắc ung thư phổi gấp 20 lần người không hút thuốc. Nguy cơ ung thư phổi do hút thuốc thụ động cũng được ghi nhận: người sống cùng nhà với người hút thuốc tăng 30% nguy cơ ung thư phổi so với người không cùng hoàn cảnh.

• Tiếp xúc amian: người hút thuốc có tiếp xúc amian có nguy cơ cao gấp 90 lần người không tiếp xúc.

• Bụi phóng xạ và radon: làm tăng nguy cơ ung thư phổi, người tiếp xúc với mức độ radon cao tại nhà ở để mắc ung thư phổi

• Nhiễm khuẩn: Siêu vi bướu nhú ở người (Human papilloma virus (HPV) được quy cho là một nguyên nhân gây ung thư phổi. Gần 25% ung thư phổi trên người không hút thuốc có thể liên quan đến HPV. Chứng đa u nhú tái diễn (Recurrent respiratory papillomatosis (RRP)) có thể gây ho, tắc nghẽn hô hấp mạn tính và thoái hóa ác tính. Nhiễm HPV 16/18 thường đi kèm đột biến p53.

• Di truyền: một vài đột biến di truyền là yếu tố liên quan. Đột biến T790M xảy ra trên tế bào mầm kèm theo ung thư biểu mô tuyến của phổi.

• Ô nhiễm không khí: khói bụi trong không khí ô nhiễm có thể làm tăng nguy cơ mắc ung thư phổi, đặc biệt là ung thư biểu mô tuyến.

Hình 2: Chẩn đoán sớm là yếu tố tiên quyết để cải thiện chất lượng điều trị

Nếu như bạn và người thân có các yếu tố nguy cơ của ung thư phổi kể trên, tầm soát ung thư phổi hàng năm là cần thiết. Hiện nay có rất nhiều địa chỉ tin cậy có thể thực hiện tầm soát ung thư phổi.

Bệnh viện Ung bướu Hà Nội tự hào là một trong những bệnh viện tuyến cuối về Ung bướu, là bệnh viện chuyên khoa hạng 1 của thành phố Hà Nội. Chúng tôi cung cấp các dịch vụ khám tầm soát sớm về ung thư, trong đó có gói khám chuyên biệt được thiết kế để tầm soát ung thư phổi. Độc giả có thể tham khảo gói khám tầm soát ung thư phổi theo đường link (https://benhvienungbuouhanoi.vn/hinh-anh-1/goi-kham-phat-hien-som-ung-thu-phoi.html) hoặc các gói khám tầm soát cho các bệnh ung thư khác tại ĐÂY (https://benhvienungbuouhanoi.vn/dich-vu-tam-soat-phat-hien-som-ung-thu/).

Người viết: ThS.BSNT. Phạm Anh Đức – ĐN Xạ trị TYC

Người duyệt: TS.BS. Lê Thu Hà – Trưởng khoa Nội I