TỐI ƯU HÓA ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ GIAI ĐOẠN DI CĂN

Ung thư phổi không tế bào nhỏ là thể mô bệnh học thường gặp nhất của ung thư phổi. Hiện nay, tỉ lệ ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn IV mới phát hiện vẫn ở mức cao.

Điều trị toàn thân là phương pháp điều trị chính ở giai đoạn này. Mục đích của điều trị là kéo dài thời gian sống và duy trì được chất lượng cuộc sống tốt lâu nhất có thể đồng thời với việc giảm thiểu tối đa tác dụng phụ do điều trị gây ra.

Hiện nay, có nhiều hướng dẫn điều trị cho ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn đoạn IV như hướng dẫn của Hội ung thư Châu Âu (ESMO), mạng lưới ung thư quốc gia Hoa Kỳ (NCCN), hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của bộ y tế… Tuy nhiên, để lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp cho bệnh nhân cần dựa vào các yếu tố là: thể giải phẫu bệnh, sự bộc lộ PD-L1, có hay không có đột biến gen (EGFR, ALK, ROS1…), chỉ số toàn trạng (PS – performance status) theo thang điểm ECOG – Eastern Cooperative Oncology Group, sự lan tràn của bệnh, bệnh phối hợp…

Hình 1: Hướng dân điều trị của ESMO năm 2020

Các phương pháp điều trị

Các phương pháp điều trị chính ở giai đoạn này bao gồm: điều trị thuốc nhắm đích, điều trị thuốc miễn dịch, hóa trị hoặc điều trị chăm sóc giảm nhẹ.

Điều trị đích

Đây là phương pháp sử dụng những thuốc nhắm vào đột biến gen cụ thể được xác định thông qua xét nghiệm gen đặc biệt. Những đột biến gen này được xác định là yếu tố thúc đẩy sự phát triển của tế bào ung thư. Có nhiều loại thuốc nhắm đích với các thế hệ ra đời để nhắm vào các đột biến gen khác nhau. Khi bệnh nhân có đủ điều kiện sử dụng thuốc nhắm đích thì đây là phương pháp tối ưu nhất cho bệnh nhân so với các phương pháp khác như hóa trị, miễn dịch… Các thuốc này đều ở dạng viên uống, bệnh nhân sẽ được uống hàng ngày với hàm lượng cụ thể và cùng một thời điểm trong ngày. Bệnh nhân sẽ được điều trị thuốc liên tục đến khi bệnh tiến triển hoặc gặp những tác dụng phụ nặng khiến bệnh nhân không thể tiếp tục dùng thuốc.

Điều trị nhắm đích EGFR

Đây là loại đột biến hay gặp nhất, có nhiều phân nhóm khác nhau, tuy nhiên, đột biến exon 19 và L858R ở exon 21 là hay gặp nhất.

Các thuốc đích loại này gồm có: thế hệ I (gefitinib, erlotinib), thế hệ 2 (afatinib) thế hệ 3 (osimertinib).

Các tác dụng phụ trên da như viêm đỏ, nổi mụn…, viêm kẽ móng, tiêu chảy, tăng men gan …. là hay gặp với nhiều mức độ khác nhau, nhưng thường ở độ nhẹ.

Điều trị nhắm đích ALK

Bất thường tái sắp xếp ALK (anaplasticlymphoma kinase) được tìm thấy khoảng 3 đến 5% các trường hợp ung thư phổi không tế bào nhỏ.

Các thuốc hiện nay gồm có crizotinib, ceritinib, alectinib, lorlatinib….

Các tác dụng phụ thường gặp là: tiêu chảy, buồn nôn, thiếu máu, tăng bilirubin máu, tăng cân, đau cơ…

Điều trị nhắm đích ROS1

Đột biến gen ROS1 có mặt trong khoảng 1 đến 2 % những trường hợp ung thư phổi không tế bào nhỏ.

Các thuốc hiện nay gồm có: Crizotinib, lorlatinib, entractinib....

Điều trị nhắm một số đích khác

Ngoài các đột biến hay gặp trên, hiện nay còn phát hiện nhiều những đột biến khác và bước đầu đã có những thuốc điều trị nhắm và những đích này:

- Đột biến KRAS G12C: Sotorasib

- Đột biến BRAF V600E: dabrafenib và trametinib

- Đột biến METex14: Tepotinib, capmatinib

Hóa trị

Hóa trị là phương pháp được sử dụng để điều trị cho nhiều loại ung thư, đặc biệt với ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn IV thường được lựa chọn với những trường hợp không có đột biến gen. Có nhiều nhóm thuốc hóa trị được sử dụng để điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn IV. Các phác đồ có thể kết hợp giữa hai hoặc ba loại thuốc khác nhau hoặc dùng đơn thuần một loại thuốc, điều này phụ thuộc vào quyết định của bác sỹ điều trị dựa trên thể trạng, bệnh phối hợp…. của bệnh nhân

Các phác đồ phối hợp thường là sự kết hợp giữa một thuốc nhóm platin (Cisplatin hoăc Carboplatin) với một thuốc thuộc nhóm khác như: Paclitaxel, Gemcitabin, Pemetrexed….

Điều trị đơn trị với trường hợp bệnh nhân thể trạng kém hoặc điều trị duy trì sau 4 đến 6 đợt điều trị phác đồ phối hợp. Một số thuốc có thể điều trị đơn trị: Docetaxel, Gemcitabin, Pemetrexed….

Các tác dụng phụ thường gặp tùy thuộc vào phác đồ điều trị, một số tác dụng phụ hay gặp như: buồn nôn, chán ăn, hạ bạch cầu trung tính, thiếu máu, giảm tiểu cầu….

Hiện nay, phác đồ hóa trị có thể được kết hợp với các nhóm thuốc miễn dịch (Pembrolizumab, Atezolizumab...), thuốc kháng tăng sinh mạch (Bevacizumab) để tăng tỷ lệ đáp ứng, hiệu quả của phác đồ hóa trị.

Điều trị miễn dịch

Hiện nay các thuốc miễn dịch đã được đưa vào các phác đồ điều trị của nhiều loại bệnh ung thư khác nhau, đã giúp cải thiện thêm hiệu quả của điều trị, mang lại nhiều kỳ vọng mới cho bệnh nhân. Trong ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn IV, việc lựa chọn điều trị cũng như tiên lượng phụ thuộc vào mức độ biểu lộ PD-L1 (programmed cell death ligand 1) của khối u.

Với mức biểu lộ trên hoặc bằng 50% có thể lựa chọn điều trị đơn thuần thuốc miễn dịch, với mức biểu lộ dưới 50% phác đồ phổi hợp giữa hóa trị và miễn dịch thường được lựa chọn.

Một số thuốc miễn dịch hiện nay: Pembrolizumab, Atezolizumab…

Các tác dụng phụ của thuốc miễn dịch có gặp là chán ăn, buồn nôn, viêm phổi kẽ, táo bón, giảm tiểu cầu…Tuy nhiên các tác dụng phụ gặp với tỷ lệ thấp và thường ở mức độ nhẹ.

Điều trị chăm sóc giảm nhẹ

Với những bệnh nhân có thể trạng quá kém, việc điều trị đặc hiệu làm bệnh nhân có nguy cơ gặp phải nhiều tác dụng phụ hoặc với bệnh nhân không muốn điều trị đặc hiệu, việc lựa chọn những biện pháp điều trị nhằm giảm nhẹ triệu chứng, nâng cao chất lượng cuộc sống của bệnh nhân là lựa chọn phù hợp.

Một số biện pháp điều trị như xạ trị giảm đau do tổn thương u xâm lấn, di căn xương, xạ toàn não với bệnh nhân có di căn não… cũng có thể được lựa chọn với mục đích giảm nhẹ triệu chứng cho bênh nhân.

Các biện pháp điều trị giảm nhẹ cũng được phối hợp với các biện pháp điều trị đặc hiệu nhằm nâng cao chất lượng cuộc sống của bệnh nhân và hiệu quả điều trị.

Người viết: BS. Phùng Ngọc Nam – Khoa Nội Tổng hợp Theo yêu cầu

Người duyệt: TS.BS. Lê Thu Hà – Trưởng khoa Nội I

Tài liệu tham khảo:

1. Planchard D, Popat S, Kerr, K, Novello S, Smit EF, Faivre-Finn C, et al. Metastatic non-small cell lung cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. ESMO Clinical Practice Guidelines. 2019: https://www.esmo.org/content/download/227453/3874538/1/ESMO-CPG-mNSCLC-18SEPT2019.pdf. Friday, August 28, 2020.
2. American Cancer Society. Lung Cancer Early Detection, Diagnosis, and Staging. 2019: https://www.cancer.org/cancer/lung-cancer/detection-diagnosis-staging.html.
3. Cancer Care Ontario. Non-small Cell Lung Cancer Treatment Pathway Map. 2019: Version 2019.05.

4. Bộ Y Tế. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ.2018